江門市醫(yī)療保障局蓬江分局關(guān)于2025年度法治政府建設(shè)情況的報告

區(qū)委、區(qū)政府：

2025年，我局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，省、市、區(qū)關(guān)于法治政府建設(shè)的決策部署，緊扣醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展主線，以法治思維推動醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為保障人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益、維護醫(yī)保基金安全、促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展提供了堅實法治保障。現(xiàn)將本年度法治政府建設(shè)情況報告如下：

一、2025年法治政府建設(shè)工作成效

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)，夯實法治建設(shè)責(zé)任

堅持黨對法治政府建設(shè)的全面領(lǐng)導(dǎo)，將法治建設(shè)納入全局重點工作統(tǒng)籌推進。通過定期召開局長辦公會議，研究部署行政執(zhí)法工作，全程督辦落實；緊扣法治主線，聚焦基金安全、服務(wù)下沉、執(zhí)法規(guī)范三大領(lǐng)域，推動醫(yī)保工作依法高效運行。

（二）完善制度體系，提升依法決策水平

聯(lián)合蓬江區(qū)人民法院、區(qū)人民檢察院、區(qū)公安分局、區(qū)財政局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)管局等部門，建立蓬江醫(yī)保基金突出問題專項整治部門間工作協(xié)作機制，聚焦醫(yī)保基金突出問題專項整治工作進展，定期召開調(diào)度會議。同時，強化法律顧問作用。聘請專業(yè)律師團隊擔(dān)任法律顧問，參與合同審核、行政復(fù)議應(yīng)訴、疑難案件研討等工作，全年提供法律咨詢，有效防范法律風(fēng)險。

（三）多措并舉，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平

一是提升聯(lián)合執(zhí)法水平。整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門資源，建立“綜合監(jiān)管+專項檢查+智能監(jiān)控”三位一體執(zhí)法體系，全年開展日常巡查、專項檢查、飛行檢查，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)。二是嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法程序。全面推行行政執(zhí)法“三項制度”（公示制度、全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度），統(tǒng)一執(zhí)法文書模板，配備執(zhí)法記錄儀，實現(xiàn)執(zhí)法過程全留痕，全年無因程序違法被撤銷或敗訴案件。三是創(chuàng)新智慧監(jiān)管手段。依托國家醫(yī)保信息平臺，運用大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等技術(shù)，篩查異常診療行為線索，精準(zhǔn)鎖定欺詐騙保高風(fēng)險機構(gòu)，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金，基金監(jiān)管效能顯著提升。

（四）開展執(zhí)法執(zhí)勤行動和加強動態(tài)管理，成績顯著

一是依法開展行政檢查。對7家蓬江區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展行政檢查，立案6宗，共責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)退回違規(guī)金額61.29萬元，繳納行政處罰罰款26.02萬元。二是加強醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。采取日常檢查、專項檢查、智能篩查等多種監(jiān)管方式相結(jié)合，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋協(xié)議檢查。截至目前，共追回違規(guī)金額167.83萬元。三是引導(dǎo)行業(yè)自律。組織全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾工作，截至目前，已有462家定點醫(yī)藥機構(gòu)提交自查自糾報告，涉及違規(guī)金額2302.98萬元。四是完善醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系。逐步推動二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)事前、事中監(jiān)管，蓬江區(qū)共有22家定點醫(yī)療機構(gòu)接入事前提醒，其中醫(yī)保結(jié)算等級一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)有9家。全面應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，截至目前，已追回智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)金額96.71萬元。五是建立“駕照式記分”機制。采用12分動態(tài)管理模式，將記分結(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員參與醫(yī)保服務(wù)的資格緊密掛鉤，有力強化醫(yī)保基金監(jiān)管的精準(zhǔn)性和威懾力。截至目前，已就處方管理不規(guī)范和違規(guī)收費等問題，對15名違規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、藥師等人員實施各記3分處理。

（五）依法做好醫(yī)療保障待遇相關(guān)工作

全面落實《關(guān)于公布2025年度江門市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）繳費標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2024〕123號）、《關(guān)于公布2025年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2024〕120號）、《關(guān)于公布2025年度江門市醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2024〕119號）文件要求，保障參保職工、居民的醫(yī)保權(quán)益，落實困難群體救助幫扶政策。

（六）強化監(jiān)督制約，保障權(quán)力規(guī)范運行

自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、司法監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保行政權(quán)力在法治軌道上運行。暢通12345政務(wù)服務(wù)熱線、全年受理群眾訴求。嚴(yán)格執(zhí)行政務(wù)公開制度，保障群眾知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)。對執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)的慢作為、不作為問題及時約談提醒，未發(fā)生行政執(zhí)法人員違紀(jì)違法事件。

二、存在的主要問題

盡管2025年法治政府建設(shè)取得一定成效，但對照上級要求和群眾期待，仍存在以下短板：

（一）執(zhí)法力量較為薄弱。隨著醫(yī)保基金監(jiān)管范圍擴大、難度增加，基層執(zhí)法人員數(shù)量不足、專業(yè)能力有待提升，難以滿足精細(xì)化監(jiān)管需求。

（二）法治宣傳針對性需加強。部分群眾對醫(yī)保政策的理解仍停留在表面，對欺詐騙保的危害性認(rèn)識不足，普法形式還需進一步創(chuàng)新。

（三）部門協(xié)同機制有待完善。醫(yī)保基金監(jiān)管涉及多部門職責(zé)，跨部門信息共享、聯(lián)合懲戒的常態(tài)化機制尚未完全建立，影響監(jiān)管合力。

三、2026年法治政府建設(shè)工作計劃

2026年，我局將以更高標(biāo)準(zhǔn)、更實舉措推進法治政府建設(shè)，重點抓好以下工作：

（一）持續(xù)深化法治理論學(xué)習(xí)

深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，縱深推進法治醫(yī)保建設(shè)。不斷提升醫(yī)保行政執(zhí)法質(zhì)量，強化行政執(zhí)法全過程監(jiān)督，深入推進醫(yī)保治理法治化，切實提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，提升干部職工運用法治思維和法治方式解決問題的能力。

（二）進一步提升依法行政能力

以習(xí)近平法治思想為指導(dǎo)，堅持依法治理與普法相結(jié)合，集中開展執(zhí)法知識和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過法制講座、自學(xué)等多種形式，讓全體干部職工尤其是行政執(zhí)法人員學(xué)懂弄通醫(yī)療保障領(lǐng)域的各項法律法規(guī)以及規(guī)章制度，進一步強化法律素質(zhì)和依法行政觀念，形成自覺遵法守法用法的良好氛圍，不斷提高政策理論素養(yǎng)和依法行政工作水平。

（三）進一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管

依法打擊欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)行政檢查和整改落實工作，做好投訴舉報受理查處，加強基金監(jiān)管宣傳，曝光典型案例。健全醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為查處協(xié)調(diào)機制，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

（四）加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度

通過報紙、電視、微信、新媒體等傳播媒介，加大對醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳力度，推動主流媒體宣傳醫(yī)保政策法規(guī)常態(tài)化，不斷增強轄區(qū)內(nèi)群眾的法律意識，提高群眾對醫(yī)保政策的知曉率，推動醫(yī)保政策法規(guī)深入人心。

（五）充分發(fā)揮法律顧問的作用

在堅持以“事前防患和事中控制法律風(fēng)險為主、事后法律補救為輔”的原則下，積極推進法律顧問工作向行政執(zhí)法各個領(lǐng)域延伸，由傳統(tǒng)的法律咨詢、合同審查等服務(wù)性工作做好風(fēng)險防控、決策支持、糾紛化解、法治保障。

（六）推進落實信息公開工作

通過市醫(yī)保局門戶網(wǎng)站、微信公眾號等媒介，依法依規(guī)公開政務(wù)信息及工作動態(tài)，不斷增強信息公開實效，依法保障群眾知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

專此報告。

                                                       江門市醫(yī)療保障局蓬江分局

                                                              2025年12月26日